Juizado de Imperatriz nega a beneficiária custeio de Mounjaro por plano de saúde
Sentença entende que a tirzepatida é medicamento de uso domiciliar, excluído da cobertura obrigatória pela Lei dos Planos de Saúde, mesmo quando aplicada em clínica.
O 1º Juizado Especial Cível de Imperatriz julgou improcedentes os pedidos de uma beneficiária de plano de saúde que pretendia o custeio continuado do medicamento tirzepatida (Mounjaro), prescrito para tratamento de obesidade grau II. A sentença, do juiz Raphael Leite Guedes, foi divulgada pelo Tribunal de Justiça do Maranhão nesta segunda-feira (19).
O pedido e a defesa
Além do custeio do medicamento, a autora pedia o reembolso de R$ 1.388,00 gastos com tratamento em estabelecimento particular e indenização por danos morais. Ela sustentou que o remédio foi prescrito pelo médico assistente depois de falharem as medidas conservadoras e que a aplicação ocorreu em ambiente ambulatorial, sob supervisão profissional, o que, em sua leitura, afastaria a exclusão legal dos medicamentos de uso domiciliar.
A operadora, Total Assistência Hospitalar, defendeu a negativa. Alegou que a tirzepatida é de uso domiciliar e, por isso, está fora da cobertura obrigatória da Lei nº 9.656/1998, e que a beneficiária começou o tratamento em local não credenciado antes de a análise administrativa terminar, sem demonstrar urgência ou emergência que justificasse o reembolso. A audiência de conciliação não resultou em acordo.
Fundamentos da sentença
O juiz reconheceu que a relação é de consumo, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, já que o caso não envolve plano de autogestão. Ressalvou, porém, que a incidência do Código de Defesa do Consumidor "não implica a obrigatoriedade de cobertura irrestrita de todo medicamento prescrito" e que o contrato deve ser lido em conjunto com a Lei nº 9.656/1998 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Para a sentença, a indicação médica é relevante, mas não afasta por si só as exclusões previstas em lei nem dispensa os requisitos para a cobertura excepcional de tratamentos fora do rol da ANS. O magistrado destacou que a negativa não questionou a existência da obesidade, e sim o enquadramento do remédio na exclusão dos fármacos de tratamento domiciliar.
Também entendeu que aplicar o medicamento em clínica particular, ainda que com acompanhamento profissional, não o transforma em medicamento de uso exclusivamente hospitalar. Segundo a decisão, é preciso distinguir a assistência para aplicar o fármaco da obrigação de custear o próprio medicamento, e não ficou demonstrado enquadramento nas exceções legais, como as dos antineoplásicos de uso domiciliar.
A divulgação do TJMA não traz o número do processo. Por ser sentença de Juizado Especial, o recurso cabe à Turma Recursal.